Педиатрия

Частота пульса, величины артериального и венозного давления, скорость кровотока и минутный объем сердца различны для детей ранних возрастов, также заметно изменяются в различные возрастные периоды форма сердца и перкуторные его границы (табл. 51, 52, 53).

Кроме хорошо прослушиваемого первого и второго тона, у детей при фонокардиографическом исследовании могут быть зарегистрированы (в 75%) еще два других тона (третий и четвертый). Сердечные тоны у детей громче, чем у взрослых: второй тон легочной артерии громче второго тона аорты.

Функциональные или неорганические шумы встречаются довольно часто в детском возрасте. У детей раннего возраста появление их бывает связано с наличием пневмонии, сепсиса, анемии или других заболеваний. У дошкольников частота функциональных шумов составляет около 10—12%, в школьном возрасте она увеличивается до 25—30% (табл. 54).

Аритмии, как и функциональные шумы у детей, нередко являются физиологическими (например, дыхательная аритмия, которая связана рефлекторно с актом дыхания и не сопровождается никакими субъективными ощущениями).

Нарушение ритма сердца чаще всего наблюдается в период полового развития.

Из патологических ритмов сердца особое значение имеет парок-сизмальная тахикардия (чаще всего органического характера), сопровождающаяся учащением сердечной деятельности до 180— 250 ударов в минуту, укорочением интервала Т — Q наслоением Р на Т предшествующего сокращения, деформацией Т.

Сердце подростка в некоторых случаях характеризуется появлением функциональных шумов, аритмий и лабильностью артериального давления. Различают: 1) юношеское сердце, 2) гипопластиче-ское сердце и 3) гипертрофию юношеского сердца. Все эти изменения юношеского сердца носят обратимый характер и являются лишь фазой на пути к полному развитию сердца.

Повышение артериального давления у подростков необходимо отличать от гипертонической болезни, которая может быть связана с заболеванием почек, эндокринной системы или какими-либо органическими поражениями сердечно-сосудистой системы.

Функциональная диагностика в узком смысле основана на изучении сердечно-сосудистой системы после дополнительной физиологической нагрузки или раздражения (проба Штанге, ортостатическая проба, ЭКГ — после нагрузки и др.). Функциональная проба Н. А. Шалкова, применяемая в нашей клинике, проводится после дозированной нагрузки.

У больных на постельном режиме — переход из горизонтального положения в положение сидя — 3 раза (1 нагрузка), то же самое 5 раз (2 нагрузки) и то же самое 10 раз (3 нагрузки).

У больных детей с 2-м и 3-м режимом можно применять последовательно 4-ю, 5-ю и 6-ю нагрузку (5 глубоких приседаний на полу в течение 10 секунд; 10 глубоких приседаний — 20 секунд; 20 глубоких приседаний 30 секунд). У здоровых детей старшего возраста дается нагрузка по физкультурной специальности тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи, плавание и др.).

Реакции сердечно-сосудистой системы учитываются по изменению пульса, дыхания, кровяного давления, минутного и ударного объема сердца. Показатель условного минутного объема вычисляется по формуле: МО = ПД X П, т. е. минутный объем равен пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлением), умноженному на частоту пульса. Исследования проводятся сразу после нагрузки через 3—5—8—10 минут.

В норме — после нагрузки общее самочувствие ребенка заметно не меняется, отмечается лишь незначительное учащение пульса и дыхания. Ударный и минутный объем увеличивается. Все показатели возвращаются к исходным данным через 3—5 минут.

Максимальное кровяное давление обычно повышается, а минимальное не изменяется или несколько падает.

Минутный объем сердца увеличивается преимущественно за счет систолического объема, а не за счет пульса.

При неблагоприятной реакции на физическое напряжение отмечаются жалобы на головокружение, утомление иногда одышку.

Происходит более резкое учащение пульса и дыхания и заметное снижение ударного и минутного объема. Если же и происходит увеличение минутного объема, то оно бывает связано не с увеличением ударного объема, а с учащением пульса.

Все показатели медленно (через 6—8—10 минут) возвращаются к исходной величине.

У новорожденных и детей грудного возраста наблюдается правый тип электрокардиограммы.

Продолжительность импульса из предсердия в желудочки в грудном возрасте укорочена и составляет 0,105 сек., у более старших детей — 0,138—0,148 сек.

У детей дошкольного возраста вследствие изменения положения сердца электрокардиограмма постепенно приближается к нормальному типу.

Фонокардиография — позволяет улавливать низкочастотные звуки сердца: третий и четвертый тон, низкочастотные шумы и компоненты первого и второго тона, плохо воспринимаемого ухом человека. Применением фонокардиографии облегчается сложная диагностика митрального стеноза; на фонокардиограмме при этом отмечаются характерные изменения: высокоамплитудный первый тон, «Щелчок открытия» митрального клапана, запаздывающий 1-й тон (удлинение интервала Q — T).

Баллистокардиография — это метод графической регистрация движений тела человека, связанных с выбрасыванием сердцем крови в артериальную систему.

Более совершенным методом является векторкардиография, позволяющая регистрировать и сопоставлять биотоки сердца с нескольких участков поверхности грудной клетки.

Конструкция получаемой при этом векторкардиограммы представляется тремя замкнутыми в изоэлектрической точке петлями — Р, QRS, Т. У здоровых детей наиболее часто встречается петля QRS, имеющая форму эллипса или овала. Она отражает динамику электрического поля в период охвата возбуждением желудочков. Петля Т располагается внутри петли QRS и отражает векторную динамику в период прекращения возбуждения в желудочках. Петля Р характеризует период распространения возбуждения по предсердиям.

Метод тахоосциллографии позволяет производить более точное измерение артериального давления, давая количественный анализ гемодинамики.

Дифференциальная кривая, регистрируя скорость, с которой происходят изменения сжимаемого сосуда, дает типичные зубцы и волны, определяющие величины минимального, среднего, бокового и конечного систолического пульсового и гемодинамического давления (см. табл. 51).

Рентгеноскопия грудной клетки является основным рентгенологическим методом, дающим объективное представление о размерах и форме сердца, крупных сосудов и степени снабжения легких кровью. Основными позициями при многоосевой рентгеноскопии являются: 1) передняя прямая позиция, 2) правая косая позиция и 3) левая косая позиция.

При правом косом положении становится видным спереди правый желудочек, при левом косом сзади левый желудочек. Для более точного выявления сердечных камер и главным образом левого предсердия, расположенного на задней стенке сердца, применяется контрастная эзофагоскопия.

Рентген оки мография позволяет выявлять пульсацию отдельных сердечных сегментов, что облегчает дифференциальную диагностику пороков сердца, миокардита и перикардита.

Томография сердца позволяет исследовать сердце и большие сосуды на любом горизонтальном уровне, что является недоступным для мпогоосевой рентгеноскопии и рентгенографии. Этот метод ценен при изучении состояния сосудистой системы легких у больных с декомпенсированными пороками сердца.

Зондирование сердца, применяемое при врожденных пороках, можно проводить лишь после тщательного клинического обследования и исключения активности ревматического процесса.

Ангиокардиография — основана на получении теневого изображения полостей сердца и магистральных сосудов путем введения в кровяное русло контрастного вещества и применяется при обследовании детей с врожденными пороками.