Педиатрия

Пороки сердца у детей развиваются чаще после ревматического эндокардита. Послеинфекционные и пневмококковые эндокардиты обычно протекают без образования порока сердца.

Диагностика порока сердца у детей обосновывается клиническими и рентгенологическими данными (табл. 58, 59).

Наиболее благоприятный прогноз при развитии недостаточности митрального клапана и при сочетании митральной и аортальной недостаточности, менее благоприятный при сужении левого атриовен-трикулярного и аортального отверстий.

Развитие недостаточности кровообращения у детей вызывается не типом порока, а течением активного ревматического процесса. Только в случаях с вяло текущими сердечными поражениями сказывается особенность клапанного порока.

Дети с компенсированными пороками сердца могут находиться на обычном школьном режиме. Детям с пороками сердца или миокардиосклерозом при наличии жалоб на одышку, быструю утомляемость — физические упражнения разрешаются с ограничением времени, быстроты и расстояния. Детям с пороками сердца противопоказана тяжелая физическая работа, пребывание в условиях высокой температуры, повышенной влажности или длительное вынужденное сидячее положение тела.

В последнее время проводится хирургическое лечение при стенозе левого венозного отверстия. При проведении таких операций у детей необходима длительная антиревматическая терапия и санация миндалин до операции с последующим санаторным лечением и диспансерным наблюдением. Противопоказанием при этом являются: 1) активный ревматический процесс, септический эндокардит, 2) тяжелые степени сердечной недостаточности.

Показания для оперативного вмешательства при комбинированных митральных пороках с преобладанием недостаточности еще очень ограничены ввиду мало разработанной техники операции при этом виде порока.

Коронарит у детей проявляется мучительными болями, иррадии-рующими в эпигастральную область, в левую лопатку, учащением дыхания, резкой бледностью, общей слабостью, наличием тошноты, рвоты. На электрокардиограмме изменения носят нестойкий характер, отрицательный и пониженный зубец Т, смещение интервала ST, зубец S дугообразный, зубец Т отрицательный во 2-м и 3-м отведении.

В силу преимущественного поражения мелких разветвлений венечных сосудов — заболевание у детей ведет преимущественно к ишемии и редко к образованию инфаркта.

Большое место (24—26%) среди различных форм ревматизма у детей занимает хорея. Начало ее характеризуется некоторым повышением возбудимости нервной системы, легкими подергиваниями пальцев рук, невнятной речью и гримасами на лице.

Типичная клиническая картина протекает при диффузных гипер-кинезах различной степени и локализации. Ребенок беспрерывно делает беспорядочные раскидистые движения, теряет способность ходить, сидеть, иногда затрудняется глотание.

Одним из ведущих симптомов хореи является мышечная гипотония. При поднимании ребенка за подмышки — голова как бы проваливается между плеч. На фоне гипотонии развиваются псевдопарезы.

Течение типичной формы хореи острое, рецидивирующее. Средняя продолжительность процесса 1 1/2—2 1/2 месяца. В большинстве случаев хорея сопровождается изменениями со стороны сердца в виде миокардита или эндомиокардита, который нередко заканчивается формированием недостаточности митрального клапана.

Вяло текущие формы хореи наблюдаются чаще в младшем возрасте и сопровождаются слабо выраженными гиперкинезами мышц лица, гипотонией мышц («симптомы дряблых плеч»), отставанием лопаток.

Вяло текущие формы хореи могут принять рецидивирующее течение, которое продолжается годами.

От хореических гиперкинезов тик психогенного происхождения отличается следующими признаками:

1) при тике больной может задержать движение, при хорее это невозможно;

2) тонус соответствующих мышц при тике обычно повышен, имеется склонность к спазмам, при хорее бывает гипотония или дистония;

3) при хорее движения имеют постоянный характер, при тике они менее постоянны, могут закончиться и возобновиться через различные промежутки времени;

4) ревматическая хорея в большинстве случаев сопровождается изменениями со стороны сердца и другими нарушениями (крови), что не имеет место при тиках;

5) для хореи характерно полное прекращение гиперкинезов во сне и усиление их при волнении, при старании ребенка сдержать их.

Ревматические полиартриты необходимо дифференцировать от инфекционного неспецифического полиартрита, полиомиелита, туберкулезного артрита, капилляро-токсикоза, аллергического субсепсиса (см. табл. 57).

Особенностью ревматического полиартрита является то, что патологические симптомы со стороны суставов при нем преходящие и под влиянием салициловой терапии быстро исчезают.

Артральгии, т. е. периодически появляющиеся боли в суставах, являются иногда подозрительными в отношении ревматизма.

В некоторых случаях приступ ревматизма начинается абдоминальным синдромом: резкими приступообразными болями в животе, рвотой (больные часто поступают с диагнозом «острый живот» в хирургическое отделение).

На фоне полиартрита и кардита иногда возникает ревматический плеврит, протекающий обычно благоприятно.

Поражения легких при ревматизме чаще протекают по типу так называемой мелкоочаговой или сливной пневмонии.

Ревматический нефрит — носит обычно доброкачественный характер. В моче могут отмечаться проходящие альбумины, а в осадке — патологические элементы (лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры).

Аннулярная эритема — это нежная, бледно-розового цвета сыпь, имеющая форму неправильных колец, сливающихся между собой и располагающихся на туловище и конечностях. Сыпь не сопровождается зудом, держится от нескольких часов до нескольких дней.

Ревматические узелки — узловатые образования, размерами от конопляного зерна до фасоли, располагаются в подкожной клетчатке, апоневрозах, сухожилиях, волосистой части головы, кожа над узелками не изменена. Продолжительность их от нескольких дней до нескольких недель и больше. Появление ревматических узелков обычно сопровождает тяжелые формы ревматизма часто с неблагоприятным прогнозом.

Только сопоставление выявленных при осмотре больного патологических симптомов с анамнестическими данными и лабораторными исследованиями приводит врача к постановке клинического диагноза — ревматизм.

Большие трудности возникают у врача при решении вопроса об активности ревматического процесса у детей-ревматиков в стадии затихания или во внеприступном периоде, а также при распознава нии рецидивирующего ревмокардита.

Клинические показатели активности ревматического процесса следующие:

1) небольшое увеличение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум на верхушке с наклонностью к распространению влево, тахикардия, лабильность пульса;

2) неблагоприятная функциональная проба сердечно-сосудистой системы;

3) патологическая электрокардиограмма: удлинение предсердно-желудочкового интервала, иногда снижение зубца Т, небольшое уши-рение желудочкового комплекса, увеличение систолического показателя;

4) субфебрильная температура;

5) артральгии;

6) общая интоксикация;

7) кольцевая эритема и ревматические узелки. Характерной особенностью активного ревматического процесса

является прогрессирование сердечных симптомов: усиление шумов, появление новых.

Для определения активности ревматического процесса предложено большое количество проб, все они имеют вспомогательное значение и должны сопоставляться с клиническими данными. Изучение реакции больного на различные стрептококковые антигены и накопление соответствующих антител позволяет косвенно судить о состоянии антибактериального и антитоксического иммунитета (см. табл. 59).

Увеличение титра специфических антител выявляется на 2-й неделе, максимум на 4—6-й неделе и держится на высоких цифрах до затихания процесса, а затем медленно снижается на протяжении 8—10 месяцев вне связи с клиническим выздоровлением. Повышение титра стрептококковых антител в сыворотке больного может вызывать любая стрептококковая инфекция, высокий уровень антител при которой сохраняется в течение 2—4 недель и затем быстро падает (см. табл. 59).

В целях дифференциальной диагностики ревматизма и инфекционного артрита может быть рекомендована реакция агглютинации сенсибилизированных бараньих эритроцитов сывороткой больного (реакция Ваалер — Розе). Эта реакция в большинстве случаев (75%) выпадает положительной у больных инфекционным артритом.

При ревматическом процессе нарушаются также показатели неспецифического иммунитета (титр комплемента крови и фагоцитарная активность).

Большое распространение получило в последнее время определение С-реактивного белка при ревматизме.

Появление С-реактивного белка у детей, больных ревматизмом, является показателем острой фазы и сохраняется в течение 2—3 недель от начала острого приступа. Оценка пробы должна проводиться с учетом имеющихся клинических данных. Положительная проба на С-реактивный белок может быть при нефритах, воспалении легких, гепатитах и других заболеваниях.

Объективным показателем активности ревматического процесса может служить повышение уровня глобулиновых фракций. В начальной фазе ревматизма, когда явления сенсибилизации не резко выражены (в крови анэозинофилия), уровень гамма-глобулинов нередко остается невысоким, а в некоторых случаях даже нормальным. Позднее сенсибилизация организма становится более выраженной, появляется эозинофилия, что сопутствует стойкому повышению содержания гамма-глобулинов. Одновременно с повышением глобулиновых фракций, отмечается увеличение глюкопротеидов и мукоидов сыворотки крови, появляющихся в результате распада соединительной ткани. На это уже указывает также и дифениламиновая проба.

Повышение возбудимости центральной нервной системы, быстро сменяющееся стойким торможением, может служить одним из наиболее ранних общих симптомов ревматической инфекции у ребенка.

Заметно повышается содержание брома (до 10—11 мг%), снижается содержание холинэстеразы в крови в начале болезни, которое длительно остается на низких цифрах при неблагоприятном течении процесса.

В периоды обострения болезни заметно увеличивается проницаемость капилляров, что выявляется при проведении пробы Нестерова.

В последние годы в лабораторную практику начинают входить пробы, указывающие на функциональные нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы (проба Торна, определение 17-кетостерои-дов в крови и моче), которая заметно изменяется при ревматизме. Некоторое значение для характеристики аллергии при ревматизме могут иметь: изучение так называемого внутреннего серологического анализа и проба Кумбса.

Указанные пробы с учетом клинических показателей могут служить опорными признаками при оценке активности ревматического процесса.

Однако надо иметь в виду, что лабораторные показатели, приведенные в табл. 59, не являются строго специфическими реакциями для ревматизма, но могут быть и при других заболеваниях. Необходимо также иметь в виду, что лабораторные показатели отражают индивидуальную реактивность ребенка, которая может иметь значительные уклонения от средних норм. Только оценка их в динамике и сопоставление с клиническими данными имеет большое значение для характеристики течения процесса.

Профилактика ревматизма у детей и его рецидивов.

Профилактические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на воспитание физически хорошо развитого ребенка, закаленного в отношении внешних воздействий. Внедрение методов закаливания необходимо начинать с раннего возраста применением воздушных ванн, обтираний тела, массажа и гимнастики. Следует широко привлекать к занятиям физкультурой детей в дошкольных учреждениях и в начальной школе, уделяя особое внимание зимним видам спорта (лыжи, катание на коньках и др.).

Необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм в детских учреждениях, особенно для детей раннего и дошкольного возраста.

Врачи детских учреждений должны вести борьбу за ликвидацию контактов с носителями стрептококковой инфекции, выявление и оздоровление больных хроническими тонзиллитами, фарингитами, гайморитами и кариесом зубов. Широкое привлечение детей и подростков к занятиям физкультурой, спортом, туризмом и физическим трудом с максимальным использованием свежего воздуха будет способствовать профилактике ревматизма.

Особое внимание следует уделять предупреждению рецидивов ревматизма у детей. Это достигается организацией благоприятной среды для них в коллективе и в домашних условиях с правильным чередованием труда и отдыха, а также оздоровлением детей-ревматиков в санаториях или пребыванием их на дачах в летнее время. Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за ними с внедрением методов активной профилактики ревматизма, применяя с этой целью бициллин, пенициллин, пирамидон, бутадион и др. Бициллин назначается по 300 000 ед. (разовая доза) дошкольникам и по 600 000 ед. школьникам (внутримышечно с раствором новокаина) 2 раза в месяц в весеннее и осеннее время. Салицилаты и пирамидон назначаются в средних лечебных дозах в течение 3—4 недель.

При обострении инфекционного очага у детей с ревматическим пороком сердца или атаками ревматизма в анамнезе показано применение антиревматических средств (салициловый натр, аспирин и др.) совместно с антибиотиками (но не с сульфаниламидными препаратами).

Дети, страдающие хроническим тонзиллитом, фарингитом, ринитом, а также поражением придаточных полостей носа, должны пройти соответствующий курс лечения.

При хроническом тонзиллите в настоящее время применяется комплексная терапия: промывание и орошение лакун, нёбных миндалин антибиотиками, облучение зева ультрафиолетовыми лучами, применение УВЧ, новокаиновый электрофорез. Некоторые клиники с успехом применяют препараты тонзиллина и ангиноля № 1 и № 2.

Препарат применяется из расчета 1 капля на год жизни на прием детям до 5 лет и по 1 капле на каждые последующие 2 года, но не свыше 10 капель на прием.

В комплексном лечении хронических тонзиллитов большое значение имеет также стимулирующая терапия (протеинотерапия, гемо-трансфузии) и санаторно-курортное лечение (Евпатория, Анапа).

Если консервативное лечение не дает эффекта (тонзиллогенная интоксикация нарастает, обострения хронического тонзиллита повторяются), показана тонзиллэктомия. У больных ревматизмом — проведение ее наиболее рационально в неактивной фазе на фоне применения пенициллина и десенсибилизирующей терапии (пирамидон, аскорбиновая кислота).

При ангинах с затянувшейся субфебрильной температурой рекомендуется применение сульфаниламидных препаратов или антибиотиков с одновременным лечением антиревматическими средствами. Успешная борьба с ревматизмом возможна лишь при диспансерном обслуживании больных, что осуществляется участковым педиатром под руководством врача ревматологического кабинета поликлиники. В течение первого года после приступа больного ревматизмом участковый врач обследует не реже одного раза в месяц, а затем через 3—6 месяцев. Врач ревматологического кабинета обследует таких больных не реже одного-двух раз в год. На учете ревматолога и участкового педиатра, кроме детей-ревматиков, находятся «подозрительные» по отношению к ревматизму, а также дети с врожденными пороками сердца, полиартритами неясной этиологии и страдающие хроническим и тонзиллитами.

Лечение больных ревматизмом проводится соответственно фазе болезни по принципу этапного лечения.

Больные в острой фазе ревматизма должны находиться на постельном режиме (в больнице или на дому) в течение 1—l 1/2 месяцев от начала атаки с широким использованием свежего воздуха и применением медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

По мере затихания ревматического процесса расширяется двигательный режим ребенка, вводится комплекс физических упражнений: вначале индивидуальная гимнастика, затем участие в групповых занятиях. После пребывания в больнице в порядке этапного лечения больной переводится для долечивания в местный ревматический санаторий на срок до трех месяцев. Дети-ревматики, выписанные из больницы, освобождаются от школьных занятий на срок от 15 до 30 дней и более, устанавливаемый участковым педиатром. В дальнейшем посещение школы разрешается с ограниченной школьной нагрузкой. При школах для детей, перенесших ревматизм, организуются груплы ослабленных, с которыми проводятся занятия физкультурой по особой программе.

Дети-ревматики во внеприступиой фазе находятся под наблюдением участкового педиатра и ревматолога. Осмотр больного должен проводиться не реже одного раза в квартал. После перенесенных острых инфекционных заболеваний дети-ревматики должны быть под более частым наблюдением (проведение исследования крови, ЭКГ). Противоэпидемические прививки разрешаются не раньше года после перенесения атаки.

Схема медикаментозного лечения больных ревматизмом в активной фазе. Больному назначается, по усмотрению врача, один из препаратов (пирамидон ‘ или анальгин, аспирин, салициловый натр², бутадион и др.) и дается в полной дозе до начинающегося снижения активности процесса (1 1/2—2 недели). Затем доза уменьшается на ‘/з и продолжается лечение еще в течение 2 недель. При благоприятном течении ревматического процесса, но не ранее 30—45 дней от начала приступа, дают 1/3—1/2 полной дозы и продолжают лечение не менее месяца. Таким образом, медикаментозное лечение должно проводиться около 2—2 1/2 месяцев.

При развитии лейкопении, агранулоцитозе и индивидуальной непереносимости необходимо заменять один препарат другим. Мало токсичным является бутадион (он противопоказан при сердечной недостаточности, при болезнях печени и почек). Применяются и другие препараты: пирибутал, реопирин, иргапирин, кортизон, АКТГ, пред-низон, преднизолон и др.

Гормональные препараты назначаются полной дозой в течение 3 дней до получения клинического эффекта, после чего доза снижается до 1/2, а затем до 1/4 полной дозы. Курс лечения — 2—3 недели. Рекомендуется отменять гормональные препараты путем постепенного осторожного снижения доз. За 7—10 дней до отмены ввести АКТГ по 10 ед. внутримышечно 2 раза, за 3 дня до отмены по 10 ед. 1 раз в день. Лечение ревматизма наиболее эффективно при комбинированном лечении пирамидоном и стерпидными гормонами.

Отрицательное влияние гормональной терапии: задержка воды в организме, ожирение, повышение артериального давления, увеличение печени, возбуждение, бессонница, понижение резистентности организма. В целях профилактики назначают одновременно с гормонами антибиотики в течение 7—10 дней.

При лечении кортизоном, преднизоном и другими гормонами больного следует перевести на бессолевую диету с ограничением NaC1 до 1—1,5 г в сутки с преобладанием в продуктах питания солей калия и кальция. Цикл гормональной терапии выгодно заканчивать применением салицилатов, пирамидона в течение 2—3 недель.

В качестве десенсибилизирующих средств применяется введение аскорбиновой кислоты до 500—800 мг в сутки в виде соков и концентратов и димедрола.

При болях в области сердца, бессоннице назначают бром, валерьяну, люминал.

При хорее, кроме указанных препаратов, рекомендуется димедрол, лечение удлиненным сном, при гиперкинезах — внутримышечные инъекции витамина B1.

При болях в суставах назначается сухое тепло, УВЧ или диатермия на пораженные суставы. При ревматическом полиартрите без сердечных поражений — парафиновые аппликации или озокерит, Пирамидон назначается по 0,15—0,2 г на год жизни в сутки на 4 приема, но не свыше 2 г в сутки.

Салициловый натр назначается по 0,5 г на год жизни в сутки, но не свыше 6 г в сутки, аспирин в дозе 1/4 возраста на один прием.

В остром периоде хореи без сердечных поражений назначаются теплые ванны 36—37° ежедневно или через день всего 10—20 ванн.

Кроме того, применяется ультрафиолетовое облучение, электрофорез с новокаином или кальцием по Щербаку.

Лечение детей, больных ревматизмом с недостаточностью кровообращения. Недостаточность кровообращения при ревматизме наступает обычно в активной фазе процесса, что надо учитывать проводя комплексное лечение таких больных.

Прежде всего необходима организация строгого постельного режима и назначения разгрузочной диеты (калиевой, молочной, творожной) или фруктово-сахарной в виде зигзага на 2—3 дня или на протяжении 10 дней.

Калиевая диета показана при недостаточности кровообращения 2-й степени. Калиевая диета достигается следующим набором продуктов: 600 г картофеля, 600 мл кефира, 200 г чернослива или кураги с изюмом и черносливом.

Молочная диета применяется у больных Н2 и Нз при резко выраженной анорексии. Больной в течение дня получает по 100 мг молока каждые 2 часа, всего 7 раз, на ночь и рано утром по 75 мл фруктового сока, 26 мл глюкозы, 200 мг аскорбиновой кислоты, через 2 дня диета расширяется, добавляется масло, гречневая каша, хлеб, яйцо.

Творожная диета — показана в остром периоде болезни (при нарушениях печени) при Н2 и Н3. Больной получает по 400 мл молока и 300 г творога, 25 г сахара или 300—400 г творога, 500 г яблок, 25 г сметаны и 50 г сахара в течение 2—3 дней.

Медикаментозная терапия — состоит из противоревматических средств и сердечных средств, показанных при нарушениях гемодинамики.

При эндомиокардите с явлениями недостаточности кровообращения H1 — H2а назначается кордиамин, кардиозол.

При нарастающей недостаточности кровообращения — осторожное введение строфантина совместно с 20%-ным раствором глюкозы в сочетании с 1 мл 5%-й аскорбиновой кислоты. Строфантин после применения наперстянки можно вводить спустя 7—10 дней после отмены таковой.

При сердечной недостаточности в стадии начинающегося затихания процесса рекомендуется применение наперстянки в порошках. При увеличенной печени, рвотах наперстянку назначают в свечах в полуторной по норме дозе или в клизме с 10%-ным раствором глюкозы.

При выраженных отеках вводится меркузал внутримышечно в постепенно нарастающих дозах — один раз в 5—6 дней.

Сердечно-сосудистая система у детей, больных ревматизмом, довольно длительное время сохраняет компенсацию, но развившаяся недостаточность кровообращения довольно трудно поддается восстановлению. Лечение больных детей с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности довольно тяжелая задача для врача, требующая большого терпения и настойчивости в проведении лечебных мероприятий.

При наличии пароксизмальной тахикардии назначается полный покой, хинин внутрь, физостигмин или пилокарпин, ацетилхолин, глюкоза.

При атриовентрикулярной блокаде рекомендуется назначение адреналина, вдыхание амилнитрита.

При наличии экстрасистол — хинидин. При развитии левожелу-дочковой недостаточности необходим покой в сидячем положении, пантопон, нитроглицерин, кислород, иногда кровопускание, горячие ножные ванны.

При правожелудочковой недостаточности пиявки на область печени, меркузал, строфантин, кислород, кровопускание. При сосудистой недостаточности вдыхание нашатырного спирта, бромистый натрий, адреналин, эфедрин, кофеин, иногда стрихнин.

При коронарите назначается нитроглицерин, пантопон, промедол, горячие отвлекающие ванночки.

Лечение детей, больных ревматизмом, в зависимости от фазы процесса проводится в ревматическом отделении (палата), детской больнице, местном ревматическом санатории, специализированной лесной школе. Методика лечения ревматизма является комплексной и состоит из организации лечебно-двигательного режима, применения физиотерапевтического и медикаментозного лечения, которое было указано выше. На всех этапах лечебно-профилактического обслуживания детей, больных ревматизмом, необходимо правильно организовать двигательный режим, обеспечивающий интенсивный переход от относительного покоя в начальном периоде болезни к постепенно повышающимся физическим нагрузкам при стихании процесса.

Постельный режим в остром периоде болезни постепенно расширяется введением комплекса лечебной гимнастики, которая проводится в лежачем положении.

При продолжающемся стихании процесса и удовлетворительных реакциях сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больной переводится на щадящий режим. Физические упражнения в этом периоде проводятся в сидячем положении с включением ходьбы и упражнений стоя к концу периода. Через 2—3 недели после назначения щадящего режима при хорошем общем состоянии больного переводят на тренирующий режим, в течение которого происходит восстановление и совершенствование двигательных навыков.

В дальнейшем по выздоровлении каждый ребенок, посещающий школу, должен быть включен для занятий по физическому воспитанию в группу ослабленных детей.

Наибольшее значение в деле профилактики ревматизма имеет 5тапное лечение. Учитывая длительное пребывание детей-ревматиков в больницах и санаториях, необходимо стремиться к поддержанию психического тонуса у них, что может быть достигнуто проведением ереди детей систематической воспитательной работы. Для школьников можно рекомендовать учебные занятия; с дошкольниками — организацию занятий по специальной программе.

В качестве заключительного этапа лечения больного ревматизмом может быть рекомендовано лечение в ревматических санаториях,

находящихся на климато-бальнеологических курортах. Такие санатории имеются в Кисловодске, Сочи, Цхалтубо, Евпатории, Арзни, Друскениках, Холодной Балке, Липецке и Белокурихе, на озере Шира и в других местах. В эти санатории дети направляются только во внеприступной фазе болезни п не ранее 10—12 месяцев после перенесенного острого приступа (см, соответствующий раздел справочника).

Направление больных детей на курорты с активным ревматическим процессом противопоказано.