Педиатрия

Характер и степень поражения костной системы зависят от степени нарушения обмена веществ, от расстройства функции почечных канальцев или клубочков (при врожденных или приобретенных нефропатиях) и от нарушения всасывания кишечником кальция или витамина D.

Нарушение реабсорбции канальцами фосфатов, аминокислот и декстрозы приводит к фосфатоурии, аминоацидоурии, гликозурии, ацидозу, гипофосфатемии (1—3 мг%), повышению уровня щелочной фосфатазы, при нормальном содержании кальция крови.

Начальные симптомы проявляются в возрасте 2—3 лет. В начале заболевания клинико-рентгено-гистологическая картина подобна общему рахиту. Затем’ заболевание принимает хроническое и тяжелое течение. Метафизы утолщаются, рисунок их расплывчат, в диафизах имеются зоны остеопороза и остеосклероза, значительно замедляется рост, деформации скелета значительны (О- или Х-об-разные нижние конечности, деформация ключиц, значительный сколиоз, кариес зубов, переломы). В конечной стадии появляется состояние тяжелого минерального ацидоза.

Вторая разновидность сопровождается нарушением выделения клубочками фосфатов и азотистых шлаков, что приводит к гипо-фосфатоурии, азотемии, гиперфосфатемии (до 10 мг%) при нормальном уровне кальция и фосфатазы.

Поражаются дети дошкольного и школьного возрастов. Заболевание тянется многие годы. Проявлением заболевания является пропорциональная задержка роста, а позже искривляются нижние конечности. Рентгенологически — структура кости рыхлая, за счет многочисленных фиброзных и остеосклеротических полосок.

Перечисленные рахитоподобные заболевания с трудом поддаются лечению витамином D.

Являясь общим заболеванием, рахит изменяет реактивность организма. Поражение костной системы приводит к задержке роста. Изменения со стороны грудной клетки и тонуса дыхательной мускулатуры расстраивают функцию внешнего дыхания, что впоследствии приводит к частым пневмониям, хроническим пневмониям, легочному сердцу и т. д. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, стойкие поносы заканчиваются дистрофиями.

Прогноз ухудшается при наличии спазмофилии.

Профилактика рахита проводится со второй половины беременности. Беременным назначают пищу с достаточным содержанием минеральных солей (овощи, фрукты, молоко) и витаминов (А, В, С и D), длительные прогулки на свежем воздухе.

Грудное вскармливание предупреждает развитие рахита потому, что молоко матери содержит все необходимые элементы (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, иммунные тела и т. д.) в таких пропорциях, которые необходимы растущему организму. Искусственно вскармливаемым детям следует часть молока заменять кефиром и следить за своевременным и рациональным введением прикорма.

Особое внимание заслуживают недоношенные, двойни, родившиеся в осенне-зимний период, живущие в плохих бытовых условиях. Они обязательно должны пройти 1—2 курса ультрафиолетовых облучений (по 20 сеансов) и рано получать рыбий жир (недоношенные с двух — трехнедельного, а доношенные с 2—1 1/2-месячного возраста, начать с 5—10 капель и увеличить до 1 чайной ложки) или витамин D (до 1000 ед. в сутки) в течение всей зимы.

С профилактической целью необходимо улучшение бытовых условий, организация ухода и прогулок.

Одежда не должна стеснять движений, что увеличивает двигательные способности ребенка, а следовательно повышает тонус мышечной системы связочного аппарата.

Необходимо побуждать ребенка к активным движениям. Для этого над ребенком нужно повесить яркие игрушки (1—3 месяца), выкладывать ребенка на стол или на пол и заставлять его ползать (с двух месяцев).

Находясь на манеже, дети начинают хвататься за палки манежа и рано научаются ходить. Когда ребенок делает попытки к ходьбе, то ему следует дать колясочку, за которой он бы ходил.

Лечение. Исход лечения зависит от сроков начатой комплексной терапии.

Если ребенок на искусственном вскармливании, то следует убавить количество коровьего молока, заменив его кефиром или лимоннокислой смесью, и злаковых продуктов. Овощной прикорм вводится с 4-месячного возраста, фруктовые соки со 2-го месяца, яичный желток с 6 месяцев, фарш из мяса или печенки с 8—9 месяцев. Следует помнить, что при рахите страдают обменные процессы, имеет место ацидоз, снижается сопротивляемость организма. Последнее обстоятельство требует введения витаминов А, С и группы В.

Все мероприятия по уходу за ребенком должны быть направлены на поднятие эмоционального тонуса больного. В связи с тем, что отмечается повышенная потливость, то обычные гигиенические ванны следует делать чаще. Нужно оберегать детей oт перегревания.

Необходимо, чтобы ребенок в теплое время года был большую часть дня на воздухе. В холодное время года ребенка следует выносить на короткие периоды времени, но несколько раз в день. Солнцем на первых порах следует пользоваться осторожно. Начав с 2—3 минут, солнечную ванну можно довести до 30 минут.

Благотворное влияние на больных оказывает пребывание на море с разумным использованием воздушных, солнечных и морских ванн (до года морские ванны не рекомендуются).

Витаминотерапия. В легких случаях достаточно назначить витаминизированный рыбий жир (до 6 месяцев — 2—3 чайные ложки, от 6 месяцев до 1 года — 3—4 чайные ложки, от года до 3 лет — 2—3 дессертные ложки) или небольшие дозы витамина D (2500— 5000 ед. на день в течение 1 — l 1/2 месяцев).

В случае средней тяжести доза витамина D увеличивается до 10 000—15 000 ед., а в тяжелых —до 20 000—25 000 ед. Срок лечения удлиняется до l 1/2—2 месяцев, а при недостаточном эффекте повторяется. При тяжелых формах используют ударные дозы по Гарнапу: назначают высококонцентрированный витамин D однократно по 400 000—600 000 ед. или по 100 000—200 000 ед. в течение 4—6 дней.

При дистрофиях II—III степени и в подостром периоде данный метод неприемлем, а при спазмофилии он противопоказан.

Недоношенным, больным коклюшем и пневмонией назначают повышенные дозы витамина D.

Следует предостеречь от назначения длительного курса и повышенных дозировок.

При гипервитаминозе D первые симптомы выявляются со стороны высшей нервной деятельности — беспокойство, расстройство сна, раздражительность, головные боли. Аппетит прогрессивно понижается, вплоть до анорексии, рвота учащается, упорные запоры. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется гипертензия, кардиальные шумы, глухость тонов сердца, могут наблюдаться судороги. Прогрессирует дистрофия. Имеют место явления пиурии или нефропатии. В крови нарастает количество Са (12—22 мг%), а количество Р — то увеличено, то уменьшено, фосфатаза — понижена. Костные изменения характерны — линия эпифизов интенсивно обызвествлена, в других отделах кости — остеопороз.

Длительный гипервитаминоз D приводит к отложению солей кальция во всей сосудистой системе.

Свето-воздушные ванны проводятся в теплое время года при температуре воздуха 20—22°; начав с 3 минут, доводят их до 1/2— 1 1/2 часов. В зимнее время воздушные ванны проводятся в закрытых, хорошо проветриваемых помещениях при температуре воздуха 22—24°.

Солнечные ванны можно назначать детям старше 1 года. После свето-воздушных и солнечных ванн рекомендуется обливание детей из душа или из лейки (температура воды вначале 35—33° и постепенно доводится до 28—26°). В осенне-зимнее время года и в ряде климатических полос СССР, где солнечной иррадиации недостаточно, даже в летнее время приходится пользоваться ультрафиолетовым облучением.

Массаж и лечебная гимнастика совершенно необходимы при лечении рахита, так как все больные страдают миопатией. Массаж и лечебная гимнастика оказывают благотворное влияние па вегетативную и центральную нервную систему, улучшают эмоциональное состояние, способствуют улучшению всех обменных процессов, аппетита, общего состояния, статических и моторных функций ребенка.

При рахите необходимо одновременно применять общий и местный . (при деформациях конечностей, позвоночника, грудной клетки, плоскостопии и т. д.) массаж,

Лечебно-гимнастические упражнения, как и лечебный массаж, следует использовать с учетом состояния каждого ребенка.

Соленые ванны (100,0 если на 10 л воды) при температуре первой ванны 36°, постепенно понижая до 33—34° для детей до года; проводят 15—20 ванн через день.

Хвойные ванны (0,5 столовой ложки хвойного экстракта на 10 л) при той же температуре, таким же числом и продолжительностью, как и соленые ванны.

Тепловые процедуры (песок, парафин, торф, грязь, диатермия) оказывают благотворное влияние на больного, улучшают крово- и лимфообращение, а также и все виды обмена, уменьшают болевые ощущения.

Деформации, мешающие ребенку, устраняют хирургическим путем по окончании рахитического процесса.