Педиатрия

Рациональное использование комплекса гигиенических и ре-жимно-воспитательпых мероприятий способствует укреплению несовершенных еще регуляторных механизмов ребенка, стимулирует его защитные силы. В результате ребенок не только может благополучно развиваться в течение первого года жизни, но и переходит на следующую возрастную ступень с укрепившейся реактивностью, с достаточно развитой способностью существовать во все более усложняющихся условиях внешней среды (большие физические и психические нагрузки, различные температурные режимы, встреча с разнообразными инфекциями и т. д.).

Одежда, кровать и комната ребенка

При условии ежедневной стирки для ребенка первых месяцев жизни рекомендуется следующий комплект белья:

Распашонки или кофточки теплые —4—6.

Пеленки тонкие —70 X 70, 70×90, но лучше 100X100 см — 12—24 (обычно 12—15).

Пеленки теплые — 70 X 90 см — 10.

Подгузники 60 X 50 или 60 X 60 см (из сложенной в 2—3 раза марли или из ветоши без подрубки) — 15.

Косынки тонкие на голову — 2—3.

Пододеяльники — 2.

Простыни для кровати — 3.

Одеяло байковое — 1—2.

Одеяло пикейное—1.

Одеяло ватное— 1.

Клеенка или хлорвиниловая пластинка для пеленок 30 X 30 см, для постели 100 X 100—1.

С первых дней пребывания дома детей пеленают с свободными руками и в периоды бодрствования и во время сна. Подобное свободное пеленание не стесняет при дыхании грудную клетку и животик ребенка, дает ему возможность двигать руками, выпрямлять их и позднее — поднимать над головой (поза здорового ребенка). Исключение можно временно сделать для детей, родившихся недоношенными, так как они плохо регулируют температуру тела. С 1 1/2 -2 месяцев и им следует при пеленании освобождать ручки.

Тонкая распашонка запахивается на спине ребенка, теплая — на груди, обе без завязок и пуговиц. Теплая кофточка застегивается спереди. Рукава у теплой распашонки или кофточки должны быть длинными, закрывающими кисть, так как ручки маленького ребенка легко мерзнут. Рукава можно завертывать в виде манжет, зашивать их ни в коем случае не следует. Заворачивают ребенка не туго сперва в тонкую пеленку, а потом — в толстую, между ними прокладывается небольшая клеенка (или хлорвиниловая пластинка — 30 X 30 см), не оборачивающаяся вокруг тела. Одеялом только прикрывают нижнюю часть тела ребенка.

С 2 месяцев (самое позднее с 3) пеленки у бодрствующего ребенка надо заменить штанами-чулками («комбинация», «ползунки», «черепашки»). Они допускают максимальную подвижность ножек. Если в комнате холодно — надевают еще шерстяные вязаные носочки, или башмаки.

С 8—9 месяцев стопы ребенка должны быть свободными — штаны доходят только до голеностопного сустава, чулки и башмаки

надеваются отдельно, пристегиваясь резинками к лифчику, последний кроится на 8—10 см шире окружности живота, чтобы не мешать дыханию и движению тела.

Надевать ребенку чепчики в комнате не надо. После купания на короткий срок и на прогулку на головку может быть надета легкая косынка.

Кроватка ребенка ничем не завешивается, не заставляется. Матрац и очень тоненькая подушка (в первые месяцы жизни ребенок лежит вообще без подушки) должны быть набиты конским волосом, морской травой (но не ватой, пухом или пером). Матрац покрывается большой клеенкой (завязывающейся тесемками на обратной стороне матраца), а затем уже простыней.

К изголовью или боковой стенке кровати надо приделать палку (штангу) с перекладиной в виде буквы Г для привязывания игрушки, которая опускается на должную высоту над грудью ребенка. В кровать следует вкладывать лист фанеры или доску — на время сна ребенка под матрац, а на время бодрствования — на матрац. Таким образом получается небольшой индивидуальный манеж, в котором ребенок может лежать на животе, потом — сидеть, стоять.

Оптимальная температура воздуха в комнате для ребенка первого месяца жизни +22°, второго — третьего месяцев +21—20°, старше трех месяцев 19—18°. В теплое время года в комнате должно быть постоянно открыто окно, в холодное время — проветривание комнаты следует проводить не менее трех раз в день, хотя бы по 10—15 минут в присутствии ребенка (лучше во время сна). Уменьшить приток холодного воздуха можно, затянув форточку одним.— двумя слоями марли.

Уход за слизистыми оболочками и кожей

Лицо ребенка, шейку и ушные раковины утром и вечером, а при необходимости и после кормления, обмывают кипяченой слегка тепловатой водой, вытирают кожу мягкой, хорошо впитывающей воду пеленкой или маленьким полотенцем (не оставить складки кожи влажными). С 6-месячного возраста ребенка следует умывать под водопроводным краном.

Если глаза не гноятся, отдельно промывать их не следует. При явлениях небольшого конъюнктивита глаза промывают 2 или 3%-ным раствором борной кислоты или раствором марганцовокислого калия 1 : 10 000. Применение масляного раствора витамина А, а при более выраженных воспалительных явлениях 20%-ного раствора альбуцида возможно только по указанию глазного врача.

Ушные раковины и нос обмываются водой при умывании лица ребенка. Наружные слуховые проходы и нос утром и вечером прочищают ватными жгутиками (фитильками), слегка смоченными кипяченой водой, 2%-ным раствором борной кислоты, подсолнечным маслом или вазелиновым маслом, рыбьим жиром или масляным раствором витамина D,

Если в носовых ходах скопилась слизь и корочки и ребенку трудно дышать, можно пустить в каждую ноздрю по 1 капле подсолнечного масла, рыбьего жира, масляного раствора витамина D или просто сцеженного грудного молока. Корочки размокнут и легко удалятся ватным жгутиком.

Обтирать рот здорового ребенка ни в коем случае не следует во избежание травмирования слизистой и внесения инфекции.

При появлении молочницы слизистую рта смазывают бурой в глицерине (Borax 4,0, Glycerini 20,0). Полезно всыпать в рот 2—3 раза в день сухой порошок витаминов — С (50 мг), В1 (5—10 мг), В2 (1—2 мг). Можно применить нистатин (150000×3—4 раза в день).

После дефекации ребенка надо сразу подмыть теплой водой, лучше всего чистой рукой или комком ваты. Спящего ребенка можно не будить — достаточно заменить мокрую пеленку сухой. Девочек подмывают в направлении спереди назад во избежание занесения инфекции в мочевые пути.

У детей с совершенно здоровой кожей кожные складки можно дополнительно не обрабатывать, у эксудатиков же и склонных к образованию опрелостей складки кожи надо смазать прокипяченным подсолнечным или другим растительным маслом, рыбьим жиром, витамином А, вазелином или припудрить хорошим (прокаленным) тальком, специальной детской присыпкой.

При появлении покраснения кожи пораженное место смазывают растительным маслом, вазелином или лучше — масляным раствором витаминов А и D. Чаще пеленать ребенка, прокладывать между ножками пеленку, чтобы уменьшить трение.

Полезны специальные сидячие ванночки с раствором марганцовокислого калия (1:5000). Если явления раздражения кожи не уменьшаются, показаны воздушные ванны — обнажают ягодицы ребенка и оставляют открытыми на 10—15 минут при обогреве синей электролампой с рефлектором (осторожно). Тело и ножки ребенка должны быть тепло укрыты. При свежих опрелостях смазывают пораженное место болтушкой (Zinci oxydani, Glycerini, Aq. destill, aa 15,0) или 10%-ной стрептоцидовой мазью на очищенном вазелине.

При сильном мокнутье кожи показаны примочки с буровской жидкостью (Liquor Burowi — 1 ст. ложка на стакан воды), с свинцовой водой (Aq. Plumbi) или с какими-нибудь другими дезинфицирующими и подсушивающими растворами (Sol. Argneti nitrici 0,25%: Sol. Tannini 1%; Sol. Desorcini 0,5—1%; Sol. Rivanoli 1:1000 и т. д.).

Первую ванну можно сделать и при неотпавшем пуповинном остатке или через 1—2 дня после его отпадения вне зависимости от возраста ребенка. При наличии опрелостей и подживающих гнойничков ванна даже необходима. Не следует купать ребенка лишь при выраженном флегмонозном воспалении в области пупка, при распространенных пиодермиях, псевдофурункулезе.

Рекомендуется воду для купания ребенка первого месяца жизни кипятить. Добавлять в воду для купания здорового ребенка дезинфицирующие вещества, в частности раствор марганцовокислого калия, не надо.

Температура воды для детей первого месяца 36—37°, второго — третьего 35—36°, для более старших 35° и даже 34°. Мыло следует употреблять не чаще двух раз в неделю (оно сушит кожу ребенка), лучше специальное «детское» или обычное «банное» или «яичное» Мыть ребенка можно рукой или чистой тряпочкой или специально сшитой из белой мохнатой ткани варежкой (не греческой губкой, которая плохо поддается дезинфекции). Разгибательные поверхности конечностей ребенка, его спинку следует потереть в воде посильнее, иначе на них будет образовываться гнейс.

Купание завершают обливанием ребенка заранее приготовленной в кувшине водой. Температура ее вначале должна быть такою же, как и температура воды в ванне.

Общая продолжительность ванны от 5—7 до 10 минут (для старших детей). Глубоко недоношенных детей (вес — до 1500 г) можно купать при температуре воды 37—37,5°, не дольше 2—3 минут, средних и больших недоносков — 5—6 минут.

Вынутого из воды ребенка обсушивают прикладыванием или очень легким растиранием простыни.

Детей первых 6 месяцев жизни купают ежедневно, второго полугодия— через день, на втором году жизни—1—2 раза в неделю.

Ванну лучше делать в 6—8 часов вечера — перед предпоследним кормлением, так как некоторые дети после ванны, сделанной перед последним кормлением, ночью плохо спят.

Ребенка, родившегося в теплое время года, можно выносить на улицу сразу после выписки из родильного дома. Все дети летом должны проводить большую часть дня на воздухе, по возможности с открытыми руками и ногами — лучше в кроватке, специально вынесенной для этого в сад (одежда в зависимости от температуры воздуха).

Ребенка, родившегося в холодное время года, выносят на улицу впервые на 3—4-й неделе жизни при температуре воздуха не ниже —5° (на руках у матери крепкого младенца можно выносить на улицу и с двухнедельного возраста). Недоношенных детей зимой выносят на улицу первый раз при достижении ими веса 2,800—3,000 и при температуре воздуха до —5°, позже при известной тренировке—до —10°. Прогулки всегда следует начинать с 15—20 минут и каждый день удлинять их.

Детей 2—3 месяцев жизни в средней полосе Европейской части СССР можно выносить при температуре воздуха до —10° на 45—60 минут, в более холодные дни — на 20—30 минут. В 3—6-месячном возрасте тренированные дети хорошо выносят в течение 1—1 1/2 часов температуру воздуха до —12°, дети второго полугодия жизни — до —15°. Гулять следует 2 раза — лучше в светлое время дня.

В местах с континентальным климатом (Сибирь, Северный Казахстан), где зимой воздух отличается пониженной относительной влажностью, можно ребенка первых . месяцев жизни выносить при температуре воздуха до —15°, во второй половине года до —20—25° при обязательном условии укрытия от ветра.

При очень морозной погоде или сильном ветре прогулку на улице приходится заменять комнатной прогулкой. По возможности (паровое отопление) открывается окно, при этом ребенка одевают как для прогулки на улице. При невозможности открыть окно широко открывают форточку на 30—40 минут. Ребенка одевают несколько легче, чем для уличной прогулки. Форточку закрывают раньше часа окончания прогулки.

При одевании на прогулку в зимнее время к обычной одежде ребенка добавляется еще теплая кофточка и шерстяные носки (напротив, лифчики, резинки, ботинки снимаются). Ребенок завертывается в байковое одеяло (в холодные дни) и затем в ватное одеяло или помещается в специальный мешок с капюшоном. 8—12-месячный малыш может гулять в теплом пальто, ноги при этом заворачиваются в одеяло. Одевается теплый капор или вязаная шапочка. Надо следить, чтобы ребенок не мерз и, напротив, не был потным. Лицо ребенка должно оставаться открытым (даже если ребенок недоношен); носик можно прочистить перед прогулкой жгутиком, смоченным маслом, чтобы облегчить носовое дыхание на улице.

Ни в коем случае не следует давать ребенку на прогулке соску в рот.

Закаливающие процедуры

Правильный уход за ребенком, создание ему определенного режима и есть закаливание ребенка.

Закаливание заключается в выработке сосудами и нервами кожи соответствующих реакций на воздействие различных внешних влияний (температура воздуха и воды, ветер и т. д.). Реакции эти постепенно вырабатываются во время прогулок ребенка, при купании его, обливании и обтирании, при получении ребенком воздушных и солнечных ванн, при занятии гимнастикой и т. д.

Одними из самых осторожных методов закаливания являются воздушные ванны — начинать их можно с первых дней жизни ребенка. При переодевании младенца его оставляют 2—3 раза в день голым на 2—3 минуты при обычной комнатной температуре ( + 21, 4-22°). Постепенно длительность пребывания ребенка р’аздетым увеличивается до 5—10, с 2—3 месяцев — до 10—15, а с 9—12 месяцев— до 15—20 минут. 2—3-летний тренированный ребенок может оставаться голым (в трусиках) до 45—60 минут.

Температура воздуха в комнате во время воздушной ванны постепенно снижается — сначала до 20—18°, а для детей старше года даже до 15—16°.

Во время воздушной ванны ребенка следует поворачивать, стимулировать его активные движения. Маленьким детям во время воздушной ванны можно делать массаж или гимнастику; старших — оставлять играть в кроватке — манеже, детей второго года — на полу. Воздушную ванну полезно закончить обливанием или душем (у старших детей). Делать воздушную ванну надо не ранее чем через 1—2 часа после еды, для старших детей — лучше после дневного сна. Легко возбудимым нервным детям полезно проводить воздушную ванну перед ночным сном на 8—10 минут без физических упражнений.

Обтирание можно проводить с 2—3-месячного возраста ребенка. Первые 2 недели проводят сухие обтирания — тело ребенка ргасти-рают до красноты варежкой, сшитой из мохнатой ткани или куском фланели или мохнатым полотенцем. Затем переходят к влажным обтираниям (если обтирание впервые назначают более старшим детям, порядок введения их лучше оставлять тот же).

Температура воды — сначала 36°, через каждые 5—7 дней ее снижают на 1° и доводят до комнатной. Можно обтирать ребенка смесью из одной части спирта и двух частей воды.

Детей старше l1/2 лет можно приучить обтираться до пояса при исходной температуре воды 36°. Постепенно снизить ее до комнатной. После обтирания кожу надо растереть мохнатым полотенцем до красноты.

Детям старше 2 лет на ночь полезно обливать ноги прохладной водой, начиная с температуры воды 28° и доводя ее до 18° и даже до 15° (снижать температуру на 1° каждые.3—4 дня). Можно оставлять ребенка пошлепать ногами в тазу с прохладной водой.

Первые месяцы жизни ребенка после обычной ванны делается обливание водой, температура которой на 1— 2° ниже температуры воды в ванне. С возрастом температура воды для обливания может быть снижена еще на 2—3°.

Специальные обливания начинают делать с 9—10-месячного возраста, может быть даже с 1 года. Лучше начинать их вводить летом и потом неукоснительно продолжать весь год. Температура воздуха при обливании не должна быть ниже 18—20°. Температура воды сначала 36°, затем 28—26° (для детей второго года), продолжительность обливания 1—2 минуты.

После обливания ребенка растирают докрасна. Зимой после обливания можно уложить ребенка в постель на 10—15 минут.

В жаркое время года можно обливать и грудных детей в целях борьбы с перегреванием.

Купать в реке ребенка первых двух лет не следует. При первых купаниях температура воздуха не ниже +28°, +25°, температура воды. + 27, +26°. Длительность купания 3—5 минут, затем 8—10 минут. Предварительно ребенок согревается легкими упражнениями или игрой. В воде малыш должен двигаться. После купания его вытирают досуха, одевают и отводят в тень. Солнечные ванны после купания недопустимы. Морские купания разрешаются не раньше 3 лет.

С 4—5-месячного возраста детей молено подвергать облучению так называемого «лиственного солнца» (т. е. действию солнечных лучей, проходящих через листву дерева).

С 6 до 12 месяцев, лучше с года, можно очень осторожно начинать делать обычные солнечные ванны. Продолжительность солнечной ванны сначала не более 2.—3, затем 10—20 минут. Температура воздуха не ниже +20, +21°. Половину срока ребенок лежит на животе, половину — на спине. Голова его защищается от прямых солнечных лучей. Во время солнечной ванны нельзя оставлять ребенка одного. После солнечной ванны хорошо сделать обливание.

Лучшее время дня для солнечных ванн (для Ленинграда и средней полосы Союза) — 10—12 часов.

Режим

Вследствие недостаточно организованной деятельности коры головного мозга сон и бодрствование ‘ маленького ребенка очень неустойчивы. Длительность отдельных периодов бодрствования у ребенка первого месяца жизни не более 30—40 минут (быстрая утомляемость нервных клеток). Поэтому на протяжении первого месяца жизни ребенка соблюдается только определенный режим питания (6—7 кормлений в сутки).

Постепенно длительность бодрствования увеличивается и уменьшается длительность сна. Младенец больше бодрствует днем, спит больше ночью. В это время (с начала второго месяца) для него должен быть установлен твердый режим не только С правильным распределением кормлений в течение суток, но и с точным расписанием и постоянной последовательностью сна, кормления и бодрствования. На протяжении первых трех лет жизни ребенка режим этот неоднократно меняется — все больше удлиняется бодрствование— с 6—8 до 11 1/2—12 часов в сутки. Укорачивается сон — с 18— 16 до 12—12 1/2 часов в сутки. Периоды активного бодрствования удлиняются с 1—2 до 4—5 и, наконец, до 6—б 1/2 часов. Количество дневных отрезков сна уменьшается с 4—3 до 2 и, наконец, до 1 (табл. 16).

По режиму, принятому в детских физиологических учреждениях Советского Союза для детей 1 года жизни, построенному на основе рекомендаций проф. Н. М, Щелованова, бодрствование детей следует непосредственно за кормлением. Укладывать же спать ребенка надо после того, как он достаточно поиграет. Дети 2—3-го года жизни (обычно с 1 г. 6 мес.) спят днем 1 раз и этот дневной сон можно проводить после еды.

Подобные же режимы в последние годы внедряются с большим успехом в быт семей.

Для того, чтобы режим выполнялся без срывов, необходимо дневной сон детей осуществлять на свежем воздухе — на улице, на веранде, в крайнем случае — в помещении с открытой форточкой.

Бодрствование дети должны проводить в индивидуальных или коллективных манежах или к концу года на полу в общении со взрослыми и, по возможности, с другими детьми. Манежи снабжаются игрушками по возрасту (см. раздел «Организация бодрствования»).

При приучении ребенка к режиму нужно его будить, если он сам не просыпается в положенное время (допускается отклонение от точного времени на 15—20 минут). Укладывать спать и днем и на ночь следует всегда в одни и. те же часы — у детей вырабатывается условный рефлекс на время и в последующие дни они легко сами засыпают и просыпаются в установленное по режиму время.

В детских лечебных учреждениях обычно существует единый режим для детей всех возрастных групп с одним дневным сном, что противоречит физиологическим возможностям маленького ребенка. Ребенок засыпает время от времени сам, но сон его в клиниках постоянно нарушается обходами врачей и занятиями со студентами, диагностическими или лечебными, часто болезненными, процедурами и т. д. Дети в больницах не досыпают, хотя больной ребенок нуждается в большей длительности сна, чем здоровый.

Приводим режим для детей раннего возраста (рис. 4), разработанный и с успехом применяемый в течение 5 лет в клиниках II кафедры педиатрии Ленинградского института усовершенствования врачей. Приводим также расписание работы детского больничного отделения, согласованное с разработанным режимом:

Утренняя конференция с персоналом — 9—9 ч. 30 мин.

Обход врачей — 10—12 час. и 13—16 час.

Осмотр консультантами: отиатром, окулистом и т. д. —9 ч. 30 мин. — 10 ч.

Обход заведующего кафедрой — 10 ч. 30 мин. — 12 ч.

Рентгенологическое обследование детей— 10—11 час.

Физиотерапевтические процедуры— 13—16 час.

Лечебные процедуры — 10—12 и 13—14 ч. 30 мин.

Лечебная гимнастика: для детей на режимах № 1, 2, 3—ч. 30 мин.— 11 ч. 30 мин.; для детей на режимах № 01 и 02— 13—16 час.

Введение антибиотиков — 7—8 ч. 30 мин., 18 ч. 30 мин.— 20 ч. 30 мин.

Вечерние сестринские процедуры и измерение температуры — 17—19 час.

Ванна—19—20 час. для детей ыа режимах № 01—02, 1, 2, 3..

Приход кормящих матерей — 8 ч. 30 мин.

Уход кормящих матерей — 21 час. (дети на режимах № 02 и 1), 22 часа (дети на режимах № 01, 2, 3).

В основу предлагаемого больничного режима положен обычный дифференцированный режим, применяемый в физиологических учреждениях страны. Разница лишь в том, что в больнице в часы бодрствования детей введены все моменты обследования и лечения (обход врача, переливание крови, рентгеноскопия и т. д.). Кроме того, режим назначается обычно не по возрасту, а по состоянию детей.

Режиму отделений для детей раннего возраста подчинена вся работа больницы и кафедры. Составлено специальное очень сложное расписание работы всех специалистов и кабинетов больницы, по которому маленькие дети обследуются и лечатся только в часы своего бодрствования. Сон детей ничем не нарушается, 2—3 раза в день он осуществляется на открытых верандах. В часы бодрствования, кроме обследования и лечения, проводится воспитательная работа с детьми, они (при отсутствии противопоказаний) находятся в индивидуальных и коллективных манежах, снабженных игрушками.

В результате дети выписываются домой или в ясли не только с улучшенным здоровьем, но и со значительно меньшим отставанием в нервно-психическом развитии, чем они обычно поступают а больницу. Исключается возможность развития явлений госпитализма.